מדריך תביעות סיעוד מול חברות הביטוח

אך במציאות המצב אינו תואם את מה שמגיע למבוטחים. בפועל חברות הביטוח עושות כל שניתן כדי לא לשלם כסף למבוטחים ששילמו להם כספים לאורך שנים רבות או לשלם להם סכומים נמוכים מהסכומים שמגיעים להם בפועל בהתאם לפוליסה שלהם מצד אחד ולמצבם הרפואי מצד שני.

חולה סיעודי ומשפחתו זקוקים לתמיכה כספית או פיזית

במקרים רבים כאשר אדם הופך להיות חולה סיעודי זהו רעם ביום בהיר עבור קרובי המשפחה שלו. מאדם עצמאי ומתפקד הוא הופך בבת אחת לאדם תלותי, אשר אינו מסוגל לבצע פעולות בסיסיות ולכן הוא זקוק לסיוע רב.

העזרה מתבטאת בפן הכלכלי, כיוון שיש לו הוצאות לא צפויות עבור מטפל שנמצא אתו כמה שעות או 24 שעות ביממה, לרכישת תרופות ואביזרים על פי הבעיה הרפואית שלו, הוא אינו מקבל שכר כיוון שהוא לא מסוגל לעבוד ועוד.

מעבר לכך יש גם עזרה פיזית בנושאים מגוונים כמו קניות, סידורים, בישול, ניקיון, רכישת תרופות, עזרה ממשית בדברים האלמנטריים כמו האכלה, קימה, רחצה, החלפת חיתולים ועוד.

מימוש זכויות באמצעות הגדלת סיכויי התביעה

כדי לקבל את כל הזכויות המגיעות על פי חוק לאדם שהגיע למצב סיעודי, כדאי לבדוק שיש ברשותכם ביטוח סיעודי דרך קופת החולים, זאת מכיוון שלפעמים מבוטחים לא יודעים ששילמו על ביטוח סיעודי  במסגרת הקופה ולאחר מכן מומלץ לפנות לחברה למימוש זכויות סיעודיות וזאת לאור העובדה שנציגיה מתמקצעים בתחום זה והם מטפלים בתיקים רבים אשר כל אחד מהם הוא שונה, לאור הבעייתיות המייחדת אותו.

מעבר לכך לישראלים רבים יש גם פוליסת ביטוח סיעודי דרך קופת חולים שגם עבורו המבוטח משלם  כספים בכל חודש. מימוש הזכויות בעת הצורך מתבצע מול שני הגורמים האלו, הן קופת חולים והן חברת הביטוח כדי לקבל כספים משניהם. ברוב המקרים כלל הכספים משני הגורמים האלו יכסו פחות או יותר את כל ההוצאות החודשיות הבסיסיות של האדם הסיעודי או את רובן.

הגדרת חולה סיעודי

תנאי ראשוני לתביעת סיעוד הוא שהאדם זה יוכר על ידי ביטוח לאומי כאדם סיעודי על פי הליקויים שתואמים הגדרה זו, לאור מגבלותיו הפיזיות או הנפשיות כמו לדוגמה:

• מחלה כרונית שאין לה מרפא ולכן לא יהיה שינוי במצבו של החולה.
• אדם סיעודי שאינו יכול להתנהל באופן עצמאי ולכן זקוק לעזרה בתחומים כמו קימה מהמיטה, שכיבה, רחצה, שמירה על היגיינה, החלפה של חיתולים ועוד.
• אדם אשר מתקשה בהליכה או נע באמצעות כיסא גלגלים.
• אדם שאינו מצליח לשלוט על סוגריו.
• מי שזקוק לסיוע של מטפל או אח סיעודי.
• אדם שהוגדר כתשוש נפש לאור מחלה כמו אלצהיימר.

איך מגישים תביעה סיעודית

הגשת תביעת סיעוד חייבת להיות מגובה בכל המסמכים הרלוונטיים ותואמת את הדרישה של חברת הביטוח הספציפית. המומחים של החברה למימוש זכויות מכירים את דרך ההתנהלות מול כל אחת מחברות הביטוח ולכן לאחר שהם מעיינים בכל אחד מהמסמכים באופן מעמיק, הם מקבלים החלטה על האסטרטגיה הנכונה ביותר בתיק זה.

לכן סדר הדברים הוא בשלב ראשון להגיע לביתו של האדם הסיעודי, לשמוע ממנו את פרטי המקרה, לקבל את המסמכים הקיימים ולבקש מבני משפחתו מסמכים נוספים שיחזקו את התביעה, כמו לדוגמה חוות דעת מקצועית ביותר מרופא בכיר שמתמחה בתחום שבו קיימת בעיה רפואית, כמו אורתופד או אונקולוג אשר יחזק את ההבנה לגבי המצב הרפואי. בדרך זו חברת הביטוח תצטרך לשאת בעלויות בהתאם לאמור בפוליסה הסיעודית שנרכשה לפני שנים רבות .

יש מקרים שבהם חברת הביטוח מבצעת חקירות שונות כדי להצליב נתונים ולבדוק נקודות ספציפיות שנראות לנציגי התביעה כלא נכונים או בעייתיים. הנציגים המקצועיים ערוכים לכל תרחיש ולכן יש בידיהם את הכלים לנהל משא ומתן עם נציגי חברת הביטוח כדי לשמור על האינטרס של הלקוח שלהם כדי שיקבל את מלוא הכספים המגיעים לו.

איך להגדיל את הסיכויים

סיכוייו של אדם פרטי שפונה באופן עצמאי לחברת הביטוח לקבלת גמלת סיעוד הם קלושים לעומת גוף מקצועי ומנוסה שעוסק בנושא מימוש זכויות ולכן מומלץ לטפל באמצעותו.